新型コロナウイルス感染症（COVID-19）感染者数が456,000人を突破し、世界最多の感染者となっている米国においては、ニューヨーク州などを中心に様々なエリアにおいて深刻な医療資源不足が叫ばれています（日本時間の4月10日朝時点）。
オバマ前大統領による医療保険制度改革（Affordable Care Act、通称オバマケア）以降、インターネットを活用した医療提供が普及しつつあった米国ですが、新型コロナウイルス感染症のパンデミックにより現在さらに急激に活用が拡大しています。
日本においても、新型コロナウイルス感染症の感染拡大を受けて、オンライン診療の規制緩和と導入加速の動きが進んでいます。4月7日に日本政府は新型コロナウイルス感染症に関わるオンライン診療に関し、初診でのオンライン診療を可能とすることを発表しました。また4月9日には厚労省がオンライン診療の診療報酬が2100円程度（3割の自己負担で約650円ほど）で調整していることが報じられています。これまで保険診療でのオンライン診療を実施する医療機関は全体の1%程度に止まっていましたが、現在日本の医療現場はオンライン診療の体制構築を迅速に求められつつあります。今回は米国のパンデミック前後のオンライン診療の需要の変化と、現場における導入促進の動きをご紹介することで、参考になればと考えています。
※免責：本記事は消費者のみなさまに対し、新型コロナウイルス感染症の予防や治療に関する行動を促すものではありません。疾病予防に関しては、公的機関による情報を参照してください。
コロナ以前の米国のオンライン診療
これまでの消費者・患者の利用状況
オンライン診療プラットフォーマーのAmwellが2019年7月発表した調査によると、オンライン診療を利用したいと考えている消費者は66%と高いにもかかわらず、実際にオンラインで診療を受けたことがある消費者は8%にとどまっていることが明らかになっています。
2016年9月にMedScapeが実施した患者1,103人を対象にした調査結果によると、実際に患者がオンライン診療を利用しない要因としては下記が挙げられています。
- 遠隔診療による診断は正確なのかという懸念（64％）
- 担当の医師がオンライン診療を提供していない（51％）
- 健康保険の償還範囲が心配（40％）
- プライバシーとセキュリティの懸念（33％）
患者が抱える、オンライン診療に対する懸念事項
上記のような懸念事項がある一方で、利用意欲の背景には利便性や費用削減といった期待も挙げられています。年代によりオンライン診療に期待する利用ケースは異なり、ミレニアム世代ではメンタルヘルスの問題、中年世代では緊急や急性期の健康問題、高齢者世代では慢性疾患の管理や普段飲んでいる薬の処方箋更新においての利用を希望していることがわかっています。また、新型コロナウイルス感染症の発生以前では、子どもや家族が高熱を出した場合の対応として52%が救急車もしくは救急外来にかかると答えており、18%がオンライン診療を利用すると答えていました。
患者の年齢別のオンライン診療利用動機
これまでの医療現場のオンライン診療の導入状況
2018年に発表された調査によると2017年時点でオンライン診療設備を設けている病院は全体の76%に達しています。また、2018年12月に実施された800名の医師への個別調査では、オンライン診療の実施に意欲的な医師の割合は2015年から比べると8%増え、69%となっていることがわかっています。医師の年齢別にみてみると、若手だけでなく中堅医師の利用意欲も高いことがわかっています。
医師のオンライン診療の活用意欲の変化（2015-2019年）
年齢別の医師のオンライン診療への活用意欲
医師がオンライン診療実施に意欲的な理由としては、下記が挙げられています。
- 患者の利便性をあげることで診療継続
- 新規の患者獲得
- 医師のワークライフバランス確保
- 治療効果の向上
先に述べたように、患者の利用意欲の高さに反して実際の利用経験者の低さがあったように、医師においても利用意欲がある人が69％なのに対し実際にオンライン診療を提供したことがある医師は22％でした。それでも2015年の5％と比べると非常に増えていると言えるでしょう。
2019年7月時点で実際にクリニック（診療所）やかかりつけ医（PPC）におけるオンライン診療の導入率は23%ですが、かかりつけ医がオンライン診療を提供していると認識している消費者は6%だけだったことがわかっています。つまり、患者のニーズに答え、オンライン診療を取り入れているにもかかわらず患者に周知できていないことがわかっています。
ビデオ通話を用いた診療を実施したことがある医師の比率（2015-2019年）
2016年9月にMedScapeが実施した医師847名を対象にした調査結果によると、医療現場の医師が抱える、オンライン診療の導入に対する懸念としては下記が挙げられていることがわかっています。
- 医療および責任に関する懸念（60％）
- 保険償還の懸念（43％）
- 技術的な問題、通信速度や解像度への懸念（40％）
- プライバシーとセキュリティに関する懸念（40％）
またこの他にも、州をまたがるライセンスの問題なども懸念されています。
オンライン診療の利用に対する医師の懸念事項
これまでのペイヤーのスタンス
健康保険としては公的保険、民間による保険にかかわらずオンライン診療の導入には意欲的です。2018年と2019年にオンライン診療の利用が増加した背景に、メディケア＆メディケイドが提供するリモートケアに対する保険償還金額が増加したことが挙げられます。その一部には、バイタルデータのリモートモニタリングデバイスの導入費用や患者教育のためのリモートデバイスの導入費用、患者と介護者とのインタラクティブなリモートコミュニケーションのための費用なども含まれています。
雇用主が従業員向けに提供する健康保険においても、被保険者となる従業員がより便利に利用できかつ医療費を削減できる方法として、オンライン診療の提供を拡大しています。2017年時点で、50人以上の従業員を抱える企業の53%が、オンライン診療の一部サービスを保険でカバーしています。さらにその中でも大企業（従業員200名以上）は中小企業以上（従業員50~199名規模）に、オンライン診療のカバーしている比率が高いことがわかっています。
従業員規模別の、ヘルスプランを提供する雇用主のうちオンライン診療もカバーしている比率（2017年、Kaiser Family Foundation/Health Research & Educational Trust 発表）
また、ヘルスプランがオンライン診療をカバーしている従業員規模が50名以上の企業のうち26%が、従業員が従来のクリニックでの対面診療の代替としてオンライン診療を利用した場合に金銭的なインセンティブを付与していることがわかっており、この比率も従業員規模が大きな企業ほど高くなっています。
ヘルスプランがオンライン診療をカバーしている従業員規模が50名以上の企業のうち、従業員が従来のクリニックでの対面診療の代替としてオンライン診療を利用した場合に金銭的なインセンティブを付与している割合（2017年、Kaiser Family Foundation/Health Research & Educational Trust 発表）
さらに、上記の調査が実施された2017年以降の2018年と2019年も、ヘルスプランを提供する雇用主のうち、オンライン診療をカバーしている比率は急速に増加していることがわかっています。
ヘルスプランを提供する雇用主のうち、オンライン診療をカバーしている割合（2015-2019年）（2018年以降はKFF Employer Health Benefitsによる調査）
コロナ感染拡大以降の米国のオンライン診療
これまで医療現場におけるオンライン診療のための設備の導入や健康保険のオンライン診療のカバレッジ拡大は進みながらも、実際の稼働としては消費者サイドも医療従事者サイドも利用意欲ほどは十分に実働されているとは言えませんでした。しかし、今回の新型コロナウイルス感染症の流行拡大を受けて、米国では急速にオンライン診療の実稼働が進んでいます。
現在、米国内では1日あたり平均65,000回のオンライン診療が実施（2020年4月3日時点）されており、米国全体の遠隔診療実施回数は2020年に10億回以上に到達する見込み（ 内訳はCOVID-19関連で9億回、一般内科関連で2億回、メンタルヘルス関連で8,000万回）です。これまで出されていてた2020年1年間のオンライン診療実施回数の予測は3,900~6,000万回のレンジでしたので、現在これを10日ほどで超える実施回数ということがわかります。またこのニーズの高まりにより、プラットフォーマーの成長（98point6のアクセスは2倍、Amwellのアクセスは40%増）もすでに見られています。
実際に消費者意識の変化もすでにみられています。ITベンダーのSykes Enterpriseが2,000名の米国成人を対象に最近行った調査によると、回答者の約4分の3が「新型コロナウイルス感染症のスクリーニングを遠隔で行うことを検討している」と答え、3分の2が「新型コロナウイルス感染症の感染拡大がきっかけでオンライン診療を利用する意識を高めている」と答えていることがわかっています。そしてすでに新型コロナウイルス感染症関連で何らかのオンライン診療サービスを利用した人も10人に1人以上の割合でいたことが明らかになりました。
政府の動き
トランプ大統領は3月6日に、H.R.6047に署名を行い、今回の新型コロナ感染症感染拡大を特定の緊急事態とし、メディケアにおけるオンライン診療の制限を解除する権限を保健福祉省長官に付与することに同意しました（Section B 参照）。これまで、特定のエリアと特定の形式で提供されたオンライン診療のみがメディケアの適用範囲とされてきましたが、これにより地理的およびサイトの制限を解除することが可能になりました。数千万人のメディケア加入者を中心にオンライン診療へのアクセスが拡大する整備が進んでいます。
また、3月17日に米国保健福祉省（Department of Health and Human Services）と公民権局（Office for Civil Rights）は、HIPAA（Health Insurance Portability and Accountability Act）を違反した医療機関や医療従事者に対する罰則規定を一時的に廃止することを明らかにしました。これにより、米国の医師はApple FaceTime、Facebook Messengerビデオチャット、Googleハングアウトビデオ、Skypeなどの無料や低コストのビデオ通話ツールを利用してCOVID-19関連のオンライン診療を提供できるようになりました。
（※Facebook Live、Twitch、TikTokなどの公開可能な動画配信ソリューションは引き続き利用不可）
さらに、エリアに関する制限も解除し、医療機関が異なる州の患者もオンライン診療で診れるようになりました。
合衆国政府だけでなく、州政府もオンライン診療の拡充を積極的に促進しています。新型コロナウイルスの感染者と死者の数がアメリカで最も多い東部ニューヨーク州では、長期に渡って外出禁止令が出されていることでメンタルヘルスの課題が懸念されています。Andrew Cuomo（アンドリュー・クオモ）州知事は3月11日、ニューヨーク州のメンタルヘルスの医療機関がオンライン診療を提供する際の規制要件を解除することを承認しました。これにより、メンタルヘルスの医療機関がオンライン診療の提供を開始する際に必要なプロセスが免除され、より多くの医療機関がオンライン診療でメンタルヘルスの治療を提供できるよう促しています。また州は、住民が保険にかかわらず無料で利用できるサポートのプラットフォームとして「COVID-19 Emotional Support Hotline（感情に関する支援の相談窓口）」を開設し、メンタルヘルスの専門家がボランティアで提供するサポートの予約窓口を提供しています。このプラットフォームを介して、現在6,000人の専門家がオンラインのメンタルヘルスサポートを行っています。
オハイオ州のOhioMHAS（メンタルヘルスおよび依存症のサービス部門）は、新型コロナウイルス感染症の感染拡大時、精神疾患と薬物依存症治療のためのオンライン診療の規制緩和を発表しました。この措置により、全米で可能になったフリーツールの活用はもちろん、初診は対面診療が必須であった精神疾患の治療においても初回オンライン診療が可能になりました。
ペイヤーの動き
メディケアだけではなく民間保険によるオンライン診療の利用促進の動きも進んでいます。H.R.6047が署名された3月6日同日、民間大手健康保険のAetnaの加入者を対象に大手ドラッグストアチェーンのCVSが自己負担0でコロナウイルスの検査とオンライン診療を提供することを発表しました。これにより、被保険者は90日の間、オンライン診療を個人負担なく利用できるようになり、CDCの検査ガイドラインで対象となる患者はコロナウイルスの検査キットも無料で利用できるようになりました。さらにその後の3月10日にはペンス副長官は、UnitedHealth Group、Humana、Aetnaなどの大手民間健康保険会社CEOとの会談後、コロナウイルス検査に関するすべての自己負担金を不要とし治療に関しても保険償還範囲を拡大したことを発表しています。
他の多くの民間の保険会社も同様の措置を講じており、各社下記のような対応を行っています。
- BlueCross BlueShield：CDCがガイドラインで出している対象者に関しては、新型コロナウイルス感染症の検査を無料にする他、診断があった場合のサービス内容については一部事前承認を不要とする発表しています。またオンライン診療に関しては、利用を促進し、看護師や医療従事者とのホットラインの拡充を明らかにしています。
- Cigna：提携するオンライン診療プラットフォーマーのMDLIVEに、医師や看護師などの医療従事者の配置を増強し、オンライン診療の対応体制を構築したことを発表しました。また、ヘルスケアAIスタートアップのBuoy Healthtと提携し、新型コロナウイルス感染症感染のリスクを評価するオンラインのインタラクティブなトリアージツールを無料で提供を開始しています。
- Anthem：3月17日に加入者用のモバイルアプリ上で新型コロナウイルス感染症の評価ツールを提供開始しました。Anthemの提供するオンライン診療サービスや外部のオンライン診療サービスを利用した際の自己負担を免除し、この対象にメンタルヘルスケアも含んでいることを明らかにしました。また、オンライン診療プラットフォーマーであるLiveHealth Onlineと提携しオンライン診療体制を強化しています。
- Aspire Health Plan、Avera Health Plan：オンライン診療サービスを自己負担金なしで利用できるようにしています。
- AvMed：CVS Healthと協力して、すべての処方薬の無料宅配を提供することを明らかにしています。また、オンライン診療サービスの利用を奨励しています。
- Care First：24時間年中無休の看護師による電話相談、オンライン診療の使用を奨励しています。また同社のCareFirstビデオアクセスを通じたオンライン診療の場合、授乳サポートや栄養カウンセリングなどのサービスを自己負担0で提供しています。
- ConnectiCare：5月31日まで、様々な疾患やメンタルヘルスのオンライン診療を無料で提供しています。
- First Choice Health：オンライン診療でプライマリケアを提供するプラットフォーマーの98point6を介して、個人事業主の加入者向けのオンライン診療サービスの費用をカバーしています。
こういったオンライン診療のアクセス増大に対し、民間健康保険各社は現場のデジタルオペレーション整備も求められています。大手健康保険のKaiser PermanenteのCIOは、迅速に従業員が在宅勤務に移行できるよう、数千のPCを購入して配布した他、在宅勤務しながらも患者のデータ共有が可能なクラウドインフラとネットワーク、VPN容量の拡大に焦点を当てたといいます。また現場から適切なデータを収集し、レポートを作成する上でもリアルタイムに連携する電子カルテが必須だとしています。
医療現場での動き
クリニックや病院もオンライン診療の積極対応が求められ、実際に実施件数は飛躍的に伸びています。今回の新型コロナウイルス感染症の感染拡大以前は、実際にオンライン診療を提供したことがある医師は22％と低いだった状況から、急激に導入が進んだ背景にはどういった動きがあったのでしょうか。
導入加速の背景
現在、公的機関や積極的にオンライン診療を取り入れていた医療システム等が、オンライン上で無料でアクセスできるコンテンツを提供しています。American Medical Association（アメリカ医師会）は早期に全米の医師に向けた、オンライン診療導入マニュアルを作成し、現場における導入のプロセスを段階ごとに解説しています。またYoutTubeやZoomを活用したウェビナーによる医療現場向けの導入セミナーの開催も頻繁に行われています。
現在日本国内の一般企業が急務で強いられているリモートワークの導入と同様に、なによりも重要なのは現場のリーダーシップではないでしょうか。実際に今回の感染拡大により早期にオンライン診療体制を構築したUSCは、リーダーシップがまずは目標と優先事項を明確に一致させたことから始まり、現場の医師が変化を受け入れることに応じたことを明らかにしています。その中で、オンライン診療の予約システムや患者むけのコンテンツ、現場のためのトレーニングコンテンツを揃えています。また米国ならではのユニークな点として、患者との契約締結フローを口頭同意を文書化するためのテンプレートも重要だったという点です。
医療機関はオンライン診療へ移行することにより、世界的に不足している防護資材の確保が不要になるという利点もあります。プライマリケアの現場においては、対面診療を閉鎖して、完全にオンライン診療のみに移行している医師も出てきていますが、この場合にはITの利用が難しい高齢者の支援が必要になっているといいます。
形式の変化が現場にもたらした変化と長期的な影響
政府が行った規制の解除はあくまで緊急事態における一時的な措置に過ぎず、パンデミック収束後はHIPAAが定めたプライバシーとセキュリティルールに準ずるインフラ整備が求められるべきでしょう。今回の感染拡大がきっかけで一時的に無料ツールでオンライン診療を提供した医療機関が、オンライン診療の利便性や活用方法を理解し、長期的にはTeladocやAmwellのようなHIPAAに準拠した形で、オンライン診療ソリューションを利用することが予想されます。
実際にオンライン診療を活用し始めたKeck Medicine of USCのCarolyn Kaloostian医師は、オンライン診療の導入により診療のフォーマットが変化している点についても言及しています。モニターを介することにより、患者と正面に向かい合って会話した姿勢のままメモを取ることができるので、対面診療よりもタイムリーで正確な文書を作成することができるといいます。
また、当初、今回の新型コロナウイルス感染症に関して、オンライン診療が期待されていた役割は、アセスメント・トリアージ・問い合わせ対応といった入り口の対応でした。感染拡大による重症患者の増加により病床数の不足を受けて、現時点では軽症者の在宅療養の支援や、ICUのモニタリング支援、救急隊と医療チームのリアルタイムな連携支援というようにオンライン診療が利用されるシーンが拡大しています。収束までの間に、今後はこういった診察室以外の特殊なシーンに在宅療養する軽症者のモニタリングインフラの提供や、そういった患者が症状悪化した際の迅速に対応可能な連絡窓口の提供が整備されていくでしょう。
日本とアメリカでは当然制度や慣習は大きく異なります。しかし、この新型コロナウイルス感染症という脅威に晒されているという状況に関しては共通です。米国の迅速なオンライン診療の拡大に学べることもあると私は考えています。医療現場で医療崩壊を防ぐべく戦っている医療従事者やそのご家族、そして患者さんとそのご家族の安全のためにも、先端テクノロジーが貢献できることがあると信じています。
※文章内のオンライン診療の定義：Telehealth（テレヘルス、遠隔診療）を、便宜上厚労省の文言オンライン診療として翻訳しています。情報通信技術を使用して、離れた場所にいる患者にヘルスケアサービスを提供することと定義されています。本文章におけるTelehealthの範囲は、メディケイドが定めたTelehealthの範囲である、アセスメント、診断、相談、治療、教育、自己管理の医療行為を情報通信技術によって提供するもの全般です。
※免責：本記事は消費者のみなさまに対し、新型コロナウイルス感染症の予防や治療に関する行動を促すものではありません。疾病予防に関しては、公的機関による情報を参照してください。
Senior Associate @ Coral Capital
